Patologia cutanea da puntura insetti

A cura di Riccardo Sirna

Gli insetti possono essere divisi, dal punto di vista dermatologico, in due gruppi: quelli che pungono per difesa in quanto volon­tariamente o involontariamente molestati (api, vespe, calabroni, ecc.) (non ematofagi) e quelli che pungono per nutrirsi (ematofagi).

PUNTURE DA INSETTI NON EMATOFAGI

Le lesioni provocate dalla puntura di api, vespe, ecc. sono dovute in parte all’azione traumatica dell’apparato buccale e, soprattutto, alla iniezione nel tessuto cutaneo di sostanze tossiche quali fosfolipasi, jaluronidasi, proteasi, peptidasi ed altre sostanze contenute nelle secrezioni salivari o nel veleno.

La puntura, solitamente dolorosa, provoca la comparsa di una lesione emorragica puntiforme ac­compagnata da una reazione eritemato-edematosa perilesionale di grado ed inten­sità variabile da soggetto a soggetto. In individui particolarmente sensibili possono associarsi turbe generali con lipotimia, febbre, fino a gravi reazioni di ipersensibilità di tipo anafilattico. Particolarmente gravi possono risultare le punture in vici­nanza della bocca in quanto capaci di determinare edema mortale.

PUNTURE DA INSETTI EMATOFAGI

Gli insetti ematofagi sono quelli pungono per nutrirsi del sangue ed appartengono soprattutto all’Ordine dei Ditteri: i tafani, i simulidi, i fleboto­mi, le comuni zanzare, le serafiche, ecc.

Un cenno particolare meritano alcuni ematofagi appartenenti invece all’Ordine degli Imenotteri, Famiglia Berthylidi, Sottofamiglia Slerodermini e precisamente Scleroderma domesticum.

La caratteristica di questi piccoli insetti (3 – 4 mm) è quella di vivere nei buchi scavati nel legno dai tarli dove ne attaccano le larve. La femmina di Scleorderma punge la larva paralizzandola grazie a particolari secrezioni ghiandolari e inizialmente si nutre della sua linfa; successivamente depone numerose uova sul corpo della stessa che, al momento della schiusa, fungerà anche da nutrimento per i nuovi nati. Tra questi gli individui di sesso femminile sciameranno dai buchi alla ricerca di un bersaglio su cui effettuare un pasto ematico. Case con mobili vecchi, poltrone, divani, travi di sostegno per i soffitti, se parassitati dai tarli, risultano essere habitat ideali per questi insetti che possono poi consumare il loro pasto sugli ospiti dell’abitazione sottoponendoli, a causa della loro elevata aggressività e nel giro di breve tempo, a numerosissime punture.

Sulla cute compaiono lesioni eritematose, spesso con atteggiamento pomfoide, centrate da un piccolo punto emorragico, disposte in maniera casuale su tutta la superficie corporea. La puntura non sembra essere particolarmente dolorosa e ciò spiega le numerosissime lesioni inferte da tali insetti mentre, successivamente, si scatena un forte prurito che giustifica le ampie lesioni da trattamento reperibili sulla cute dei soggetti assaliti.

L’Ordine dei Ditteri raggruppa oltre 100.000 specie la cui caratteristica co­mune è la presenza di un solo paio di ali. Comprende due Sottordini: Brachiceri e Nematoceri

Solamente le femmine succhiano il sangue che è indispensabile per la produzione e la maturazione delle uova.

I focolai di riproduzione sono spesso fortemente collegati alla presenza di acqua e sono rappresentati da bacini, torrenti, fossati, vasche di decantazione, canali di scolo come pure caditoie e tombini stradali, scantinati allagati o umidi, pozzi, sottovasi di fiori, grondaie, secchi, recipienti vari, carcasse di pneumatici ed anche rifiuti umidi.

Sottordine Brachiceri.

Punture di “TAFANI”

La Famiglia dei Tabanidi comprende insetti comunemente noti con il nome di «tafani», presenti in tutti i conti­nenti, specie in ambienti dove vivono mammiferi di media e grossa taglia.

Le femmine han­no un apparato buccale succhiante e perforante e sono prevalentemente ematofaghe. Sono grossi Ditteri, 5 – 25 mm che vivono all’aperto e non entrano praticamente mai negli ambienti domestici e chiusi. Agiscono soltanto quando la temperatura è alta, talvolta nelle ore che precedono i temporali.

La puntura viene solitamente inferta dove la cute è più sottile e nelle zone in cui la rete capillare è più fitta. Con la saliva iniettano sostanze anticoagulanti per cui, nel punto di infissione del palpo, è presente una piccola ferita sanguinante. Nell’uomo, per le loro notevoli dimensioni, la puntura è spesso molto dolorosa e può provocare arrossamento e gonfiore, talora imponente, dei tessuti circostanti o presentarsi con lesioni di tipo ulcerativo in corrispondenza della puntura. In passato erano i soli allevatori di be­stiame e gli agricoltori a lamentarsi dei fastidi derivanti dalla puntura di questi insetti. Oggi, con l’incremento del turismo, dell’afflusso dei villeggianti ed il boom dell’ agriturismo, il pro­blema investe maggior interesse socio-sanitario per l’aumento delle persone colpi­te

Sottordine Nematoceri

Punture di “ZANZARA”

Vi appartengono i Ditteri ematofagi per eccellenza quali le note zanzare, i meno noti flebotomi ed altri insetti tipici di alcune zone italiane.

Famiglia Psicodidi

Puntura di Flebotomi – Pappataci

I Flebotomi sono insetti di piccole dimensioni, 1-4 mm, ricoperti da fittissima peluria con ali lanceolate che a riposo restano solleva­te conferendo loro un aspetto caratteristico. Vivono eco-ambienti umidi; palu­di, grotte, tane di animali, siepi, piccole cavità, crepe nei muri, cumuli di macerie,ecc.

Hanno notevole importanza in campo dermatologico perchè, oltre alla semplice puntura, sono vettori di Protozoi del Genere Leishmania.

Le femmine sono dotate di un apparato buccale pungente con il quale suggono il sangue dai vari animali, roditori, felini e anche dall’uomo. Si ritrovano sia in eco­ambienti aperti (paludi, boschi, ecc.), sia chiusi (cantine, grot­te, stalle, pollai, garages, cavità naturali ed artificiali, ecc.). Possono essere attive sia di giorno che di notte, preferibilmente quando non soffia vento; hanno un volo silenzioso da cui il nome di «pappataci» (mangia e taci).

Tra i Flebotomi (Genere Phlebotomus) ricorderemo:

1. l) Phlebotomus perniciosus: diffuso in quasi tutta Italia, specie lungo le coste tirreniche, ioniche e della Sicilia. Raggiunge le maggiori concentrazioni nu­meriche nei mesi di Agosto-Settembre. Viene considerata la specie più antropofi­la e vettore della

2) Phlebotomus major: presente soprattutto nell’Italia Meridionale ed In­sulare; viene anch’esso considerato vettore di Leishmania.

3) Phlebotomus perfiliewi: è la specie più importante dal punto di vista dermatologico in quanto considerato come il principale vettore in Italia, della Leishmania.

Ha una ampia distribuzione nel nostro Paese con focolai sul versante orientale degli Appennini, nella bassa valle del Po, lungo la costiera adriatica, dal Delta padano fino alle coste calabre, lungo la costa tirrenica centro-meridionale e nelle isole. La sua comparsa coincide con l’inizio della stagione calda e la sua presenza si protrae fino all’autunno inoltrato con massima concentrazio­ne nei mesi più caldi.

Le lesioni cliniche provocate da questi Ditteri possono essere dovute alla semplice puntura (lesione primaria) o alla inoculazione della Leishmania.

Le punture di flebotomi (“pappataci”: mangia e taci) sono di solito pressochè asintomatiche (elemento puntiforme eritematoso della grandezza di una capocchia di spillo) o modicamen­te fastidiose.

Successivamente è possibile osservare una sintomatologia più evidente con quadro clinico morfologico caratterizzato da elementi polimorfi che vanno dal semplice arrossamento alla presenza di elementi papulari, pomofoidi e talora, nei soggetti particolarmente sensibili, necrotico-emorragici associati a prurito spesso intenso.

L’inoculazione nella cute della Leishmania provoca la comparsa, nel giro di alcune settimane, di una manifestazione eritemato papulosa di piccole dimensioni che aumenta di volume e si approfondisce assumendo aspetto nodulare con consistenza duro elastica e colorito rosso bruno giallastro. Sulla sua superficie possono poi comparire formazioni squamose fortemente aderenti ai piani sottostanti. Oltre a  questa forma clinica si possono osservare varietà foruncoliodi, ulcerative, ulcero – vegetanti, erisipeloidi, ecc. La diagnosi di Leishmaniosi cutanea viene effettuata dopo identificazione microscopica del protozoo nel materiale di grattamento o dopo prelievo bioptico. La Leishmaniosi cutanea oggi è fortunatamente sempre più rara specialmente per la prevenzione che viene fatta ormai quasi di ruotine nel cane, importante serbatoi di tale protozoo.

Culicoidei

La Superfamiglia dei Culicoidei comprende i Simulidi, i Culicidi e i Ceratopogonidi, ematofagi per eccellenza.

FAMIGLIA SIMULIDI.

Sono Ditteri di piccole dimensioni (1-5mm) con aspetto gibboso, che popolano in fitti sciami eco-ambienti co­stituiti da pianure erbose e boschi ombreggiati in prossimità di corsi di acqua nei quali depongono le uova. L’attività dei Simulidi è influenzata in modo particolare dalle condizioni atmosferiche risultando maggiore in ambienti umidi e quando la pressione atmosferica è bassa.

Essenziale per la ovodeposizione è il pasto ematico del­le femmine che aggrediscono l’ospite SOPRATTUTTO all’alba e al tramonto.

Le zone più facilmente colpite sono quelle di cute esposta dove questi Ditteri si posano per infliggere il loro palpo.

Nella sede colpita, nonostante le piccole dimensioni della ferita provocata, è ben evidente uno stillicidio ematico per la presenza, nella saliva, di una sostanza ad azione anticoagulante. A ciò fa seguito una prima manifestazione ecchimotica cen­trata da crosta ematica mentre, dopo qualche ora, compaiono piccole papule pruriginose che risolvono senza lasciare esito. In alcuni soggetti può essere presente una rea­zione pomfoide con elementi del diametro di circa un centimetro. Altre persone possono presentare una evoluzione subacuta con elementi papulo-pruriginosi o pomfoidi, talora centrati da un elemento vescicolare; la successiva essudazione porta spesso alla formazione di croste siero-ematiche. Può essere presente prurito intenso e possibile infezione secondaria al grattamento.

FAMIGLIA CULICIDI. (Anofele, Aedes e Zanzare)

La Famiglia dei Culicidi è costituita da 5 Sottofamiglie di cui solo tre sono di interesse dermatologico: Anophelinae, Ae­dinae e Culicinae.

Sono Ditteri di aspetto zanzariforme con corpo ed ali ricoper­te da peli e scaglie.

Le Anophelinae sono insetti con apparato buccale pungente; si ritrovano in tutti i continenti con preferenza per gli eco-ambienti acquitrinosi e paludosi. La più nota è l’Anopheles maculipennis labranchiae, agente vettore del Plasmodio della malaria in Europa, in particolare nei paesi Mediterranei. Colonizza tutte le acque stagnanti, con basso contenuto di ossigeno e depone le uova direttamente nell’acqua. Tra i Culicidi raggiungono le dimensioni maggiori (10 – 15 mm), ma solitamente si allontano di pochi chilometri dai focolai di sviluppo. È opinione diffusa che questi Ditteri siano stati praticamente distrutti dalla lotta antimalarica effet­tuata in passato, ma in questi ultimi tempi si sta assistendo ad un loro graduale e costante aumento. Fortunatamente raramente veicolano il Plasmodio per la rarità nel nostro paese di serbatoi di tale parassita.

L’altra Sottofamiglia, Aedinae, comprende l’Aedes mariae che sceglie come suo habitat le pozze di acqua marina delle scogliere dei nostri mari creando i maggiori problemi nei paesi litoranei e nei centri di villeggiatura.

Le femmine di Aedes depongono solitamente le uova in zone umide dove possono rimanere vitali per lungo tempo schiudendosi poi solo quando entrano in contatto con l’acqua sia dolce che salata. Sono insetti dotati di ottime capacità di volo ed in grado di spostarsi anche per diversi chilometri dalla zona di schiusa; hanno un forte potere aggressivo e pungono prevalentemente durante il giorno.

Dagli anni ’90 inoltre ha fatto la sua comparsa sul territorio italiano l’Aedes albopictus, generalmente nota come “zanzara tigre” a causa della sua forte aggressività.

Questa specie originariamente presente dal Giappone al Madagascar si è poi distribuita in vari continenti e successivamente ha iniziato a diffondere anche in Europa, Italia compresa. Nella nostra nazione è stata inizialmente segnalata nella città di Genova (1990) dove le sue uova sarebbero arrivate, come in altre parti del mondo, attraverso il commercio di pneumatici usati. Dalla Liguria si è poi diffusa un po’ in tutta l’Italia .

L’adulto (4 – 10 mm) è di colore nerastro con banda bianca sul dorso del torace e del capo e fasce bianche sulle zampe; è più piccolo delle altre zanzare, molto più aggressivo (da cui il nome di “zanzara tigre”) e vola abbastanza basso rispetto al suolo.

L’Aedes albopictus predilige, per riprodursi, piccole raccolte di acqua stagnante e, oltre ai ricordati pneumatici, predilige sottovasi, barattoli, bacinelle, tombini, lattine, secchi, annaffiatoi ed altri contenitori da giardinaggio o usati nella cura degli orti, vasetti dei fiori nei cimiteri, addirittura fogli di nylon e buste di plastica dentro cui si deposita acqua piovana. Le uova sono nere, fusiformi e vengono deposte all’asciutto, poco al sopra del livello dell’acqua, aderenti alla parete del contenitore o alla vegetazione. Quando tale livello si alza a causa della pioggia o per qualunque altro apporto di acqua avviene la schiusa ed escono le larve che in circa una settimana si trasformano in alate adulte. Questo evento, oltre che dalla immersione in acqua, è influenzato dalle ore di fotoperiodo, dalla temperatura e dalle caratteristiche dell’acqua stessa; durante il periodo estivo la schiusa avviene non appena le uova vengono sommerse dall’acqua sia piovana che di qualunque altro genere. La “zanzara tigre” solitamente rimane in prossimità del focolaio e, solo in presenta di vento, può spostarsi di qualche centinaio di metri; si solleva in volo vicino al suolo e riposa tra la vegetazione dove l’umidità è più elevata. La femmina, come molti altri insetti ematofagi, ha bisogno di un pasto ematico per la maturazione delle uova e punge l’uomo di giorno, sia al chiuso che all’aperto, e soprattutto alle gambe dato il suo volo piuttosto basso.

Sulla cute, grazie al loro volo silenzioso, riescono ad infliggere varie punture; nel punto di inoculo compare, dopo breve tempo, una lesione eritemato pomfoide di dimensioni variabili da un coriandolo ad una grossa moneta, talora vescicolari, in relazione alle caratteristiche dell’ospite, spesso fortemente pruriginosa, talora francamente dolorosa. Il conseguente grattamento può favorire in taluni soggetti una infezione secondaria.

La zanzara tigre può trasmettere, da paziente malato al sano, il virus della chikungunya (CHIKV) (Genere Alphavirus, Famiglia Togaviridae) e si ricordano due recenti epidemie. Nel 2007 in Emilia Romagnia con oltre 300 casi e 2017 con quasi 500 casi nel Lazio e circa 70 in Calabria. IN entrambi i casi le zanzare avevano trasportato il virus da soggetti infetti provenienti parra regione indo-pakistana alle persone autoctone.

La sintomatologia della chikungunya è caratterizzata da brusco rialzo termico spesso accompagnato artralgie associato a dolori muscolari, affaticamento, cefalea, nausea e rash cutanei.

La Sottofamiglia Culicinae raggruppa le zanzare comuni (Culex spp), insetti meno aggressivi dell’Aedes albopictus, ma che solitamente ritroviamo anche all’interno delle abitazioni.

Solo gli esemplari femmina pungono gli animali in quanto necessitano di un pasto ematico da cui assumono alcuni aminoacidi essenziali per la maturazione delle uova. Queste zanzare volano nelle ore crepuscolari e notturne, battono fino a 200 – 300 volte al secondo le ali provocando il caratteristico ronzio e raggiungendo la velocità di circa 4 – 5 Km all’ora. Durante il giorno si nascondono tra il fogliame delle piante, in luoghi oscuri o all’interno delle abitazioni.

Le femmine di Culex depongono le loro uova nelle ore crepuscolari o notturne direttamente nell’acqua, sia stagnante che inquinata, o in terreni umidi, singole o a gruppi che rassomigliano a zattere galleggianti; la schiusa avviene dopo 2 – 4 giorni.

La specie Culex modestus è tra le più piccole presenti sul nostro territorio, ma piuttosto aggressiva; il suo habitat tipico è rappresentato dalle risaie e dai campi sommersi di acqua.

Della zanzara comune, Culex pipiens, vengono distinte due forme: una “selvaggia” (Culex pipiens pipiens) presente soprattutto nelle campagne e che raramente assale l’uomo; depone le uova in acqua dolce ricca di materiale organico e vegetale.

La forma “domestica” (Culex pipiens molestus) si ritrova in quasi tutti gli ambienti urbani ed è caratterizzata da abitudini crepuscolari e notturne; le larve vivono in pozze d’acqua di vario tipo, tombini e fogne con più o meno alto grado di inquinamento.

Nelle case punge di notte l’uomo provocando lesioni eritemato-papulose o eritemato-pomfoidi, dolenti, intensamente prurigi­nose. Nei bambini le lesioni possono assumere aspetto vescicolo-bolloso.

FAMIGLIA CERATOPOGONIDI.

La Famiglia dei Ceratopogonidi comprende piccoli Ditteri che possono suggere il sangue a Vertebrati o ad altri Insetti.

Il Genere Leptoconops viene ritrovato soprattutto in zone particolari della nostra penisola ed in particolare nella fascia tirrenica a Sud di Livorno fino quasi alla foce del Tevere con concentrazioni che variano a secondo delle annate.

Questi insetti, conosciuti volgarmente con il nome di «serafiche»,  sono ematofagi, vivono all’aperto e sono esclusivamente diurni.

Sono presenti nel periodo primaverile ed estivo­-autunnale; la specie Leptoconops irritans è quella più importante per numero ed aggressività.

È una specie zoofila, punge gli uomini, ma anche gli animali che una volta rappresentavano l’unica sorgente di nutrimento; vive solamente all’esterno delle abitazioni o dei ricoveri degli animali.

I focolai larvali di questa specie sono in genere ubicati in terreni acquitrinosi o paludosi destinati a seccarsi con la stagione calda, argilloso-sabbiosi, solitamen­te salati per la vicinanza del mare. Da questi luoghi, trasportate in modo particolare la mattina dalla brezza di terra, raggiungono le spiagge dove possono diventare un vero tormento per i bagnanti distesi a prendere il sole.

Essendo di dimensioni ridotte, anche rispetto alla comune zanzara, si infilano facilmente sotto gli indumenti, spesso a sciami e la loro puntura provoca manifestazioni cutanee morfologicamente varie. In alcuni casi compaiono lesioni eritemato-pomfoidi di colorito roseo-rosso con zona centrale porcellanacea, modicamente rilevante sul piano cutaneo, di dimensioni ridotte,  modicamente pruriginose, che regrediscono in breve tempo senza lasciare esiti. Altre volte la sin­tomatologia clinica è più imponente e si accompagna ad edema notevole delle zone colpite; il prurito è di norma intenso.

In soggetti particolarmente reattivi possono aversi quadri cutanei polimorfi con elementi eritemato-papulosi o eritemato-papulo-vescicolari, prurigi­nosi, spesso impetiginizzati. In alcuni soggetti le lesioni eritemato-papulo-­vescicolari iniziali possono trasformarsi in elementi bollosi a contenuto sieroso o siero-emorragico la cui rottura lascia vedere un fondo gemente ed eroso.

Gli insetti” ematofagi” negli ultimi anni sono andati gradualmente ma costan­temente aumentando e si pensa che una delle cause sia da ricercarsi nell’incremento demografico. Infatti va ricordato che molti ematofagi necessitino di un pasto ematico per la ovodeposizione e che più pasti potranno fare e più uova potranno depositare.

Si può ipotizzare inoltre che, oltre ai vari fattori strettamente am­bientali già ricordati (umidità, temperature, venti, ecc.) o ai fattori chimici (mag­giore resistenza agli insetticidi), all’incremento demografico nei loro territori, un’altra importante causa dell’aumento di tali insetti sia anche da imputarsi alla realizzazione di manufatti che possono rivelarsi idonei alla loro sopravvivenza e/o moltiplicazione.

DIFENDERSI DAGLI INSETTI

La prima linea di difesa è ovviamente quella di non farsi pungere mediante l’applicazione sulla cute di sostanze repellenti che possono essere essenzialmente di due tipi: sintetiche e naturali.

Sostanze repellenti sintetiche:

1) DEET (dietiltoluamide): è il composto presente in quasi tutti i repellenti con percentuali che variano dal 30% al 50% (quest’ultima per i prodotti da usarsi in modo particolare nei paesi tropicali). Viene impiegato direttamente sulla cute nelle più svariate preparazioni(stick, spray, lozioni, creme,ecc.) e può dare protezione anche per molte ore in base alla concentrazione ovviamente condizionato da fattori come la sudorazione, l’umidità o il vento.

2) Icaridina: prodotto di più recente introduzione con scarso assorbimento cutaneo che può essere usato anche nei bambini di più di 2 anni. Conferisce una protezione variabile fino a quasi mezza giornata.

3) Permetrina: é il prodotto ideale per utilizzare sopra gli indumenti, comprese le zanzariere, con efficacia repellente abbastanza prolungata.

Tutte sono sostanze che, salvo reazioni individuali, sono solitamente ben tollerate e prive di effetti collaterali.

Sostanze repellenti naturali:

Ai classici repellenti naturali a base di citronella ed estratto di geranio si è ultimamente affiancato l’olio di una pianta indiana chiamata neem (Azadirachta indica) a base di azadirachtina che hanno una discreta azione repellente su molti insetti anche se minore rispetto a quella delle sostanze chimiche.

TERAPIA DELLE PUNTURE DI INSETTI

La terapia delle reazioni da puntura di insetti si basa essenzialmente sull’impiego di antistaminici e cortisonici sia topici che sistemici, in base alla reazione individuale. Talvolta, nel caso di sovrainfezione batterica, è utile associare antibiotici sia topici che sistemici, sempre in base alla reazione del paziente. Utile può anche essere l’applicazione del freddo che riduce la sintomatologia dolorosa e provoca vasocostrizione diminuendo l’eventuale stillicidio ematico nel punto di iniezione del palpo.